Захворювання ШКТ і вагітність
Автор: професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
70–80%
Жінок репродуктивного віку
мають порушення з боку ШКТ
↑
Маніфестація
Вагітність провокує латентні захворювання ШКТ
!
Критична важливість
Своєчасна діагностика — запорука здоров'я матері та плода
Захворювання органів травлення є однією з найпоширеніших екстрагенітальних патологій у вагітних. Вагітність може як провокувати маніфестацію латентних захворювань ШКТ, так і суттєво змінювати перебіг уже наявної патології.
Фізіологічні зміни ШКТ під час вагітності
Гормональні впливи
Прогестерон знижує тонус гладкої мускулатури ШКТ, зменшує тиск нижнього стравохідного сфінктера, уповільнює евакуацію шлункового вмісту.
Механічні фактори
Зростаюча матка зміщує шлунок, кишечник, печінку та жовчний міхур; підвищується внутрішньочеревний тиск; змінюється кут Гіса.
Зміни секреції
У І триместрі знижується секреція соляної кислоти, у ІІІ — може підвищуватися. Змінюється склад та реологія жовчі.
Судинні зміни
Збільшення об'єму циркулюючої крові та зміни гемодинаміки у портальній системі.
Класифікація захворювань ШКТ у вагітних
Нудота та блювання вагітних
Фізіологічна нудота (NVP)
Виникає у 6–8 тижнів, пік — 9–12 тижні, зникає до 16–20 тижнів. Зустрічається у 50–90% жінок. Без зневоднення, втрати маси тіла >5%, електролітних порушень.
Hyperemesis gravidarum
Зустрічається у 0,3–3% вагітних. Характеризується:
  • Блювання >5 разів на добу
  • Втрата маси тіла >5% від вихідної
  • Кетонурія, дегідратація
  • Електролітні порушення
Потребує госпіталізації та інтенсивної терапії.
Hyperemesis Gravidarum: діагностика та лікування
Діагностичні критерії
  • Блювання, що не зменшується
  • Зниження маси тіла ≥5%
  • Кетонурія
  • Гіпокаліємія, гіпонатріємія
  • Підвищення гематокриту та трансаміназ
Ступенева терапія
  1. Немедикаментозно: дрібне харчування, імбир 250 мг × 4/добу (рівень А), акупресура Р6
  1. Піридоксин (В6) 10–25 мг × 3–4/добу — перша лінія
  1. Доксиламін + піридоксин — категорія А за FDA
  1. Ондансетрон 4 мг × 3/добу — друга лінія (обережність у І триместрі)
  1. Інфузійна терапія: розчин Рінгера, тіамін 100 мг в/в (профілактика енцефалопатії Верніке)
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)
22%
І триместр
Частота печії
39%
ІІ триместр
Частота печії
72%
ІІІ триместр
Частота печії
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Особливості перебігу
У 75–80% жінок відбувається ремісія під час вагітності завдяки зниженню секреції HCl, посиленню захисного слизу та покращенню мікроциркуляції. Загострення можливе у І триместрі та після пологів.
Лікування
  • Антациди та альгінати — базова терапія
  • Сукральфат 1 г × 4/добу — безпечний (не всмоктується)
  • ІПП — за суворими показаннями при ускладненнях
  • Ерадикація H. pylori — відкладається на після пологів

Перфорація та кровотеча — абсолютні показання до операції незалежно від терміну вагітності.
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК)
Безпечні препарати
  • Месалазин (5-АСК) — категорія В
  • Сульфасалазин + фолієва кислота 2 мг/добу
  • Преднізолон при загостреннях
За суворими показаннями
  • Азатіоприн / 6-меркаптопурин (категорія D)
  • Біологічна терапія (інфліксимаб) — до 30–32 тижнів
Абсолютно протипоказано
  • Метотрексат — тератоген, категорія Х

Зачаття в ремісії — прогноз сприятливий у 70–80%. При загостренні — у 2/3 прогресує.
ЗЗК самі по собі не є показанням до кесаревого розтину. Показання: активне перианальне ураження при хворобі Крона або наявність ілеоанального анастомозу.
Хронічні закрепи при вагітності
1
Немедикаментозно
Рідина 2–2,5 л/добу, клітковина 25–30 г/добу, помірна активність, режим дефекації
2
Об'ємні проносні
Псиліум, метилцелюлоза — безпечні, категорія В
3
Осмотичні проносні
Лактулоза 15–45 мл/добу — препарат вибору; макрогол — допустимий
4
Стимулюючі проносні
Бісакодил, сена — небажані, можуть провокувати скорочення матки. Лише короткі курси при неефективності інших засобів
Зустрічаються у 11–40% вагітних. Причини: прогестерон, механічний тиск матки, препарати заліза та кальцію, недостатнє вживання рідини та клітковини.
Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХВ)
Ключові факти
  • Частота: 0,5–2% (до 15% у Чилі, Скандинавії)
  • Рецидив у 60–70% наступних вагітностей
  • Головний симптом — інтенсивний свербіж (долоні, стопи), що посилюється вночі
  • Жовтяниця — рідко (10–25%)
Діагностика
  • Жовчні кислоти >10 мкмоль/л — ключовий критерій
  • Підвищення АЛТ/АСТ у 20–60%
Ризики для плода
  • Передчасні пологи: 19–60%
  • Дистрес плода: 22–33%
  • Антенатальна загибель: 0,4–4,1%
Лікування та тактика
  • УДХК 10–15 мг/кг/добу — перша лінія
  • Легкий перебіг — розродження у 37–38 тижнів
  • Тяжкий (≥100 мкмоль/л) — розродження у 34–36 тижнів
Гострий жировий гепатоз вагітних (ГЖГВ)

Рідкісне, але потенційно смертельне захворювання ІІІ триместру. Материнська летальність — 1,8–18%. Перинатальна смертність — 7–23%.
Патогенез та клініка
Пов'язаний з дефектами мітохондріального β-окислення жирних кислот у плода (мутації гена LCHAD). Виникає у 30–38 тижнів: нудота, блювання, біль у правому підребер'ї, жовтяниця, прогресуюча слабкість. При прогресуванні — енцефалопатія, коагулопатія, ниркова недостатність.
Критерії Swansea (≥6 з 14)
Гіпоглікемія <4 ммоль/л, білірубін >14 мкмоль/л, лейкоцитоз >11×10⁹/л, підвищення трансаміназ, аміаку, коагулопатія (ПЧ >14 с), ниркова недостатність та ін.
Лікування

Негайне розродження — єдиний ефективний метод лікування.
  • Корекція гіпоглікемії
  • Свіжозаморожена плазма, кріопреципітат
  • Інтенсивна терапія у реанімації
  • При фульмінантній недостатності — трансплантація печінки
Після розродження стан покращується протягом 1–2 тижнів.
HELLP-синдром: диференційна діагностика
HELLP = Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets — ускладнення прееклампсії.
Вірусні гепатити та вагітність
Гепатит В
Скринінг на HBsAg — обов'язковий. При навантаженні >200 000 МО/мл — тенофовір з 28–32 тижня. Новонародженим — вакцина + HBIG у перші 12 годин. Грудне вигодовування не протипоказане після імунопрофілактики.
Гепатит С
Ризик вертикальної передачі — 3–5% (при ко-інфекції ВІЛ — до 20%). Специфічна профілактика відсутня. Противірусна терапія при вагітності не застосовується. Кесарів розтин ризик не знижує.
Гепатит Е
Особливо небезпечний при вагітності — летальність до 20–25% у ІІІ триместрі (генотип 1). Ендемічний для Південної та Центральної Азії, Африки. Специфічного лікування немає.
Жовчнокам'яна хвороба та вагітність
Епідеміологія та фактори ризику
Жовчний сладж — у 5–30% вагітних, конкременти — у 2–5%. Естрогени підвищують насичення жовчі холестерином; прогестерон знижує моторику жовчного міхура.
Клінічна картина
Біліарний біль, нудота, блювання. Ускладнення: гострий холецистит, холедохолітіаз, біліарний панкреатит.
Тактика ведення
  • Неускладнена ЖКХ: дієта, спазмолітики; холецистектомія після пологів
  • Гострий холецистит: лапароскопічна холецистектомія, оптимально у ІІ триместрі. Консервативна тактика — рецидиви до 40–70%
  • Холедохолітіаз: ЕРХПГ з мінімізацією рентгенівського навантаження
Гострий панкреатит при вагітності
Епідеміологія
1:1000–1:10000 вагітностей. Найчастіша причина — ЖКХ (до 70%). Частіше у ІІІ триместрі.
Діагностика
Біль в епігастрії з іррадіацією в спину, підвищення ліпази/амілази. МРТ — безпечна альтернатива КТ при вагітності.
Лікування
Інфузійна терапія, знеболення, раннє ентеральне харчування. Холецистектомія при біліарному панкреатиті — оптимально у ІІ триместрі.

Тяжкий панкреатит асоціюється з материнською смертністю до 20% та перинатальною — до 20–50%.
Апендицит під час вагітності
Найчастіша причина невідкладних хірургічних втручань при вагітності — 1:500–1:2000 вагітностей.
Особливості діагностики
Після 20 тижнів апендикс зміщується вгору — болючість у правому фланку або підребер'ї. М'язове напруження менш виражене. Фізіологічний лейкоцитоз до 15×10⁹/л ускладнює інтерпретацію.
Діагностичний алгоритм
УЗД — перша лінія (чутливість 67–100%); МРТ — метод вибору при неінформативності УЗД (чутливість 91–100%); КТ — лише при недоступності МРТ.
Лікування
Апендектомія — негайно після встановлення діагнозу. Затримка >24 годин підвищує ризик перфорації до 25%. Перфоративний апендицит — перинатальна смертність до 5–10%.
Кишкова непрохідність при вагітності
Загальні відомості
Рідкісне ускладнення — 1:2500–1:3500 вагітностей. Найчастіша причина — злукова хвороба (60–70%). Критичні терміни: 16–20 тиж., 32–36 тиж., ранній післяпологовий період.
Клінічна картина
Переймоподібний біль, нудота, блювання, затримка газів та випорожнення. Може імітувати загрозу передчасних пологів або відшарування плаценти.
Лікування
  • Початково — консервативне: назогастральна декомпресія, інфузійна терапія
  • При відсутності ефекту 12–24 год або ознаках странгуляції — негайна операція

Летальність при странгуляційній непрохідності: до 6–20% для матері та 26–50% для плода.
Целіакія та вагітність
Ризики нелікованої целіакії
Безпліддя, звичне невиношування (ризик у 8–9 разів вищий), затримка росту плода, передчасні пологи, залізодефіцитна анемія, дефіцит фолієвої кислоти та кальцію.
Діагностика
Анти-tTG IgA — скринінговий тест; антитіла до ендомізію (EMA) — підтверджуючий тест; біопсія тонкої кишки — золотий стандарт (при вагітності — за суворими показаннями).
Лікування
Сувора безглютенова дієта — єдиний метод. На фоні дієти перебіг вагітності не відрізняється від популяційного. Додатково: залізо, фолієва кислота, кальцій, вітамін D.
Ендоскопічна діагностика при вагітності
Загальні принципи
Ендоскопія виконується за суворими показаннями, коли результат суттєво вплине на тактику. Оптимальний термін — ІІ триместр. Положення пацієнтки — на лівому боці (запобігання аорто-кавальній компресії).
Показання до ЕГДС
  • Шлунково-кишкова кровотеча
  • Підозра на обструкцію
  • Тяжка рефрактерна нудота/блювання
  • Дисфагія
Показання до колоноскопії
  • Значна кишкова кровотеча
  • Підозра на колоректальне новоутворення
  • Тяжке загострення ЗЗК
Принципи фармакотерапії захворювань ШКТ при вагітності
✅ Безпечні препарати
  • Антациди, альгінати, сукральфат
  • Доксиламін + піридоксин (кат. А)
  • Лактулоза, псиліум
  • Месалазин, УДХК, ранітидин
  • Метоклопрамід (короткі курси)
⚠️ Умовно допустимі
  • ІПП (омепразол, лансопразол)
  • Преднізолон
  • Ондансетрон (обережність у І триместрі)
  • Азатіоприн, біологічні препарати (анти-TNF)
🚫 Протипоказані
  • Метотрексат
  • Мізопростол
  • Препарати вісмуту
  • Тетрациклін, фторхінолони
Загальний принцип: оцінка співвідношення користь/ризик, перевага немедикаментозним методам, мінімальна ефективна доза, уникнення поліпрагмазії.
Нутритивна підтримка вагітних із захворюваннями ШКТ
Моніторинг нутритивного статусу
  • Динаміка маси тіла
  • Альбумін та преальбумін
  • Залізо, феритин, вітамін В12
  • Фолієва кислота, вітамін D, кальцій
Показання до спеціального харчування
  • Ентеральне: тяжка хвороба Крона з ураженням тонкої кишки
  • Парентеральне: hyperemesis gravidarum з тривалою неможливістю ентерального харчування, тяжкий панкреатит, кишкова непрохідність
Алгоритм обстеження вагітної з болем у животі
Правий верхній квадрант
Холецистит, гепатит, HELLP, піддіафрагмальний абсцес
Епігастрій
ГЕРХ, гастрит/виразка, панкреатит, ГЖГВ
Правий нижній квадрант
Апендицит, позаматкова вагітність, нефролітіаз
Дифузний біль
Кишкова непрохідність, перитоніт, мезентеріальна ішемія
Мультидисциплінарний підхід
Акушер-гінеколог
Координація допомоги, моніторинг плода, визначення термінів та методу розродження
Гастроентеролог / Гепатолог
Діагностика та лікування захворювань ШКТ, ендоскопічні процедури, тяжкі ураження печінки
Хірург
Невідкладні стани: апендицит, холецистит, кишкова непрохідність
Анестезіолог-реаніматолог
Інтенсивна терапія, знеболення, анестезіологічне забезпечення
Неонатолог / Дієтолог
При передчасному розродженні; корекція харчування та нутритивна підтримка
Висновки
Поширеність та вплив
Захворювання ШКТ — поширена екстрагенітальна патологія, що суттєво ускладнює перебіг вагітності. Знання фізіологічних змін є основою розмежування норми та патології.
Діагностика та фармакотерапія
Клінічна картина при вагітності часто атипова — потрібна висока настороженість. Фармакотерапія має враховувати профіль безпечності для плода.
Невідкладні стани
Апендицит, кишкова непрохідність, перфорація — оперативне лікування незалежно від терміну. Затримка з операцією є більшою загрозою, ніж саме втручання.
Специфічні захворювання печінки
ВХВ, ГЖГВ, HELLP — потребують термінового розродження як основного методу лікування. Мультидисциплінарний підхід — запорука оптимальних наслідків.
Контрольні питання для студентів
01
Які фізіологічні зміни ШКТ відбуваються під час вагітності і чому?
02
Яка ступенева терапія ГЕРХ у вагітних?
03
Критерії діагностики hyperemesis gravidarum та принципи лікування.
04
Які препарати для лікування ЗЗК допустимі при вагітності, а які протипоказані?
05
Діагностичні критерії ВХВ та акушерська тактика.
06
Диференційна діагностика захворювань печінки у ІІІ триместрі (ВХВ, ГЖГВ, HELLP).
07
Особливості діагностики апендициту при вагітності.
08
Тактика при ЖКХ, ускладненій гострим холециститом, у вагітної.
09
Які ендоскопічні дослідження допустимі при вагітності та за яких показань?
10
Алгоритм обстеження вагітної з гострим болем у животі.
Рекомендована література
1
Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies
Landon, Galan et al., 8th edition, 2021
2
Williams Obstetrics
Cunningham et al., 26th edition, 2022
3
ACOG Practice Bulletin
Nausea and Vomiting of Pregnancy (2018, reaffirmed 2020)
4
EASL Clinical Practice Guidelines
Liver Disease in Pregnancy, Journal of Hepatology, 2023
5
AGA Clinical Practice Update
Management of IBD in Pregnancy, Gastroenterology, 2021
6
RCOG Green-top Guideline No. 43
Obstetric Cholestasis, 2022
7
Наказ МОЗ України №676
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги